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Formulaire de réparation
Date d'envoi :
Type d'envoi :
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Rapid post
Autre
Informations d'envoi :
Référence patient :
Marque de l'appareil :
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Phonak
Unitron
Modèle de l'appareil :
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Côté de l'oreille :
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OD
OG
Numéro de série de l'appareil :
Appareil sous garantie :
Oui
Non
Date d'achat :
Date de vente :
Probléme éléctrique :
Côté de l'oreille choisi :
Muet
Faible
Parasite/Grésillement
Bruit de fond
Intermittent
Distorsion
Larsen interne
Surconsommation
Défaut de lecture
Potentiomètre
Boitier cassé
Tiroir pile
Autres
Probléme de coque :
Coque cassée
Rajouter fil extraction
Refonte coque
Observations
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